건강보험 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용(진료비) 처분 이의신청(온라인 포함), 심사청구, 행정심판 청구 하기

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건강보험에 대한 이의신청, 심사청구, (행정)심판청구를 알아보겠습니다. 

 

예컨대 보험료 인상에 문제가 있는 경우, 이의 신청은 어떻게 해야 하나요?

장기요양기관 돌봄인력 한시지원금에 대한 이의신청은 어디서 해야 하나요?

 

 

이의신청은 요양(의료급여)기관, 공단 또는 그 밖의 자가 요양(의료)급여비용에 대한 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 건강보험에 대한 처분에 불복하여, 처분에 대한 권리구제 절차로서  관계법령에 따라 처분의 취소나 변경을 신청하는 것입니다.( 「국민건강보험법」제87조(이의신청))

 

이의신청 방법은 온라인 (건강보험공단 홈페이지, 사회보장보험포털)으로도 가능합니다. 

아래의 이의신청서를 작성하여 방문, 우편 또는 팩스 접수하시면 됩니다. 

방문은 공단 본부, 지역본부 및 전국 각 지사로 가시면 됩니다. 

우편 접수를 위한 주소는 '강원도 원주시 건강로 32(반곡동) 국민건강보험공단 이의신청위원회 ' 입니다.

   * 우편번호 : 26464

팩스는 033-749-6306 입니다.

 

간략한 이의신청 절차는

  1. 이의신청 접수: 국민건강보험공단 홈페이지, 방문 접수, 우편, 팩스 등을 통해 신청 가능

  2. 심의 및 처리: 공단에서 심사 후 결과 통보 (처리 기간: 통상 30일 이내)

  3. 재심사 요청 가능: 결과에 불복할 경우 심판 청구(건강보험분쟁조정위원회) 또는 행정소송 진행 가능

 

온라인 신청을 위한 세부방법은 아래에서 상세히 설명하였습니다.

 

여기서 궁금증이 생깁니다. 

건강보험공단과 건강보험심사평가원?

두 기관은 건강보험 제도를 유지하기 위해 상호 보완적인 역할을 수행합니다. 건강보험공단은 국민에게 건강보험 혜택을 제공하고 보험료를 관리 하고, 건강보험심사평가원은 건강보험 재정이 낭비되지 않도록 진료비 심사 및 의료 질 평가를 담당합니다. 모두 보건복지부 산하의 준정부기관입니다. 

 

 

건강보험공단(강원도 원주시 건강로 32)은 국민건강보험법과 노인장기요양보험법을 근거로 업무를 수행합니다. 건강보험공단은 약칭으로 건보공단이라고 합니다. 건강보험 자격 관리 및 보험료 징수를 주업무로 합니다.

국민건강보험

 

좀더 상세히 임무를 나열하면, 국민건강 향상과 사회보장 증진 / 노후의 건강증진과 생활안정 도모로 국민 삶의 질 향상을 목적으로 합니다. 건강보험공단은 건강보험 또는 의료보험에 대한 소득조정/정산 신청, 건강(의료)보험자격득실 확인, 건강보험 또는 의료보험료 납부/조회, 국민건강검진, 영유아 검진, 예방접종, 노인장기요양보험 제도 운영 등입니다. 즉, 건강보험과 의료보험에 대한 산정과 처리에 관한 제반 업무를 수행합니다. 

 

건강보험심사평가원(강원도 원주시 혁신로 30)은 임무가 다양하게 확인됩니다.  

https://www.hira.or.kr/cms/guide_busi/04/04/index.html

 

진료비 심사

• 병·의원에서 청구한 진료비(의료비)가 적정한지 심사 후 건보공단에 전달
• 과잉 진료 여부 판단

의료 서비스 질 평가

• 병원과 의사들의 치료가 적절하게 이루어졌는지 평가
• 평가 결과를 공개하여 국민이 좋은 의료기관을 선택할 수 있도록 지원

의료 빅데이터 분석

• 의료이용 행태 및 의약품 사용 분석
• 정책 수립을 위한 데이터 제공

세부적으로는 의료행위관리, 치료재료관리, 의약품관리, 진료비심사, 의료질 평가운영, 의약품안전사용서비스, 의약품유통정보관리, 의료자원 관리, 환자분류체계 개발, 보건의료 빅테이터 분석 등입니다. 

 

사례를 들어서 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 임무를 설명하겠습니다. 

 

A 병원에서 B 환자가 수술을 받았다면?

B 환자: 병원에서 치료를 받고 건강보험 혜택을 받음

A 병원: 건보공단에 진료비 청구

건보공단: 심평원 심사 결과에 따라 A 병원에 진료비 지급

심평원: 진료비가 적절한지 심사

 

* 국민건강보험공단 : 건강보험표, 자격 문제 등

* 건강보험심사평가원 : 의료비 지급 문제 등

 

결론적으로 두 기관은 건강보험 제도 유지를 위해 상호 보완적인 역할을 수행합니다. 

 

 

다시 본론으로!

건강보험공단에 할 수 있는 이의신청의 종류는 다음과 같이 구분됩니다. 

 

1. 건강보험 관련 이의신청

• 보험료 부과 관련 이의신청: 건강보험료 산정 방식이나 부과 금액에 대한 이의 신청
• 피부양자 자격 관련 이의신청: 피부양자 인정 여부에 대한 이의 신청
• 자격 취득 및 상실 관련 이의신청: 건강보험 자격 취득 또는 상실이 부당하다고 판단될 경우 신청
• 건강보험 급여 제한 및 부지급 관련 이의신청: 특정 진료나 치료비가 건강보험 급여 대상에서 제외된 경우

2. 노인장기요양보험 관련 이의신청

• 장기요양등급 판정 관련 이의신청: 노인장기요양보험 등급 판정 결과에 대한 이의 신청
• 장기요양 급여제공 관련 이의신청: 장기요양급여 제공 여부나 비용 부담 등에 대한 이의 신청

3. 건강검진 관련 이의신청

• 건강검진 대상자 선정 이의신청: 건강검진 대상자로 선정되지 않은 경우 신청
• 검진 결과 관련 이의신청: 검진 결과 처리나 급여 적용 여부에 대한 이의 신청

4. 건강보험공단 처분에 대한 이의신청

• 각종 행정처분(과징금, 부과금 등)에 대한 이의신청: 건강보험공단이 부과한 과징금이나 행정처분에 대한 이의 신청
• 징수 및 환급 관련 이의신청: 보험료 징수나 환급 결정에 대한 이의 신청

5. 기타 이의신청

• 건강보험공단의 기타 행정처분에 대한 이의신청: 기타 공단의 행정적 조치에 대한 불복 신청

 

건강보험 이의신청서 양식과 이의신청서 작성예시입니다. 

 

건강보험 의료보험-이의신청서.jpg

 

건강보험 이의신청서 한글파일 양식입니다. 

이의신청서.hwp

0.04MB

 

 

건강보험 이의신청 시 위임장 양식과 위임장 작성예시입니다. 

건강보험 이의신청-작성예시.jpg

 

건강보험 이의신청 위임장 한글파일 양식입니다. 

이의신청_위임장.hwp

0.03MB

 

이의신청_위임장.pdf

0.03MB

 

 

 

건강보험공단 홈페이지에서 각종 서류 확인할 수 있습니다.  작성 후 방문, 우편 및 팩스 등을 활용하여 신청할 수 있습니다. 

 

 

온라인 이의신청은 건강보험공단 홈페이지에서 찾는 것이 어렵습니다. 

* 국민건강보험공단에서 이의신청 메뉴를 직관적으로 볼 수 있도록 해 놓지 않았습니다.

공단 홈페이지 통합 검색 창에 '이의신청'을 입력 후 메뉴를 찾아 들어가거나, 

 

이의신청(심사청구) 방법 < 신청방법 < 권리구제제도 < 정책센터

 

사회보험통합징수포털에 들어가셔서 '이의신청'을 입력 후 메뉴를 찾아 들어가야 합니다.  

사회보험통합징수포털에 들어가서 '이의신청'을 입력하시면, 동일하게 위 건강보험공단 사이트로 들어갑니다.

 

 

 

건강보험통합징수포털 -건강보험.jpg

 

건강보험공단 또는 사회보험통합포털에서 이의신청 매뉴에 들어가시면

위 화면처럼, 자기점검 체크리스트를 통해 대상여부 확인 후 아래를 클릭하시면 됩니다.

먼저 로그인해야 합니다. 

대상 < 대상여부 확인 < 이의신청(심사청구) 안내 < 권리구제제도 < 정책센터 | 국민건강보험

 

이의신청 후 불복 시,

심사청구는 이의신청에 대한 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 해야 합니다. 

심사청구는 이의신청 결과에 대하여 불복하고 상위 기관에 다시 심사를 요청하는 절차입니다. 

 * 심사청구 결과에도 불복한다면 심판청구 또는 행정소송을 진행합니다. 

 

[참고]  심사청구는 행정기관 내부 심사이고, 행정심판은 외부 또는 상급기관의 심판이라는 차이점이 있습니다. 

 

행정기관 내부 심사인 심사청구는 90일 이내로 결정하며, 행정처분을 재검토하는 과정입니다. 

심사청구는 위에 소개해 드린 사이트의 이의신청(심사청구) 메뉴를 활용하시면 됩니다. 

 

심사청구 불복,  행정심판을 진행하는 경우에는 아래 사이트를 통해 온라인 청구가 가능합니다. 

 

 

건강보험에 대한 이의신청 후 불복 시 심사청구는 온라인행정심판 사이트(건강보험분쟁위원회)로 가시면 됩니다. 건강보험분쟁조정위원회는 심판청구사건을 심리 의결하기 위하여 설치한 특별행정심판위원회입니다.

아래 사이트는 바로가기 입니다. 

 

 

온라인 행정심판

 

건강보험 심판청구는 위 사이트에 들어가신 후 회원가입 및 로그인을 하셔야 합니다. 

로그인 후 아래 화면의 '건강보험(의료급여) 심판청구'를 클릭하시면 됩니다. 

 

온라인으로 이의신청 또는 심판청구를 하면, 나의 신청 민원이 어떻게 진행되고 있는지 확인할 수 있습니다. 

 

 

 

[참고]  건강보험에 대한 심사청구와 헛갈리는 제도가 국민연금 (징수)심사청구(제도)입니다. 

건강보험홈페이지에 있는 심사청구 메뉴는 건강보험에 대한 것이 아니고, 국민연금에 대한 것입니다. 

저도 이해가 되지 않습니다.  그럼에도 이유를 찾아보니, 아래와 같은 사유였습니다. 

 

국민연금 징수 심사청구 제도는 국민연금보험료 징수와 관련된 분쟁을 징수심사위원회가 심리 판단하는 넓은 의미의 행정심판절차입니다. 국민건강보험공단으로부터 위법 부당한 처분을 받은 국민(가입자 등)이 권리 또는 이익의 침해를 구제받고자 신속 간편하게 이용할 수 있는 법률상의 권리구제 제도입니다.

국민연금보험료를 왜 국민건강보험공단에서?

두 기관이 보험료 징수 업무를 함께 수행하기 때문입니다.

과거에는 국민연금공단과 건강보험공단이 각각 따로 보험료를 걷었지만, 2011년부터 사회보험통합징수제도가 도입되면서 건강보험공단이 국민연금 보험료까지 함께 징수하고 있습니다.

즉, 보험료 납부(징수)는 건강보험공단이 담당하지만, 연금의 운영과 지급은 국민연금공단이 담당합니다.

 

국민연금 관련 업무(연금 가입, 수급 신청, 연금 예상액 조회 등)는 국민연금공단에 문의해야 하고,
보험료 납부와 관련된 문제(납부 확인, 체납 관련 이의 신청 등)는 국민건강보험공단에 문의하면 됩니다.

정말 개선이 필요합니다.

  * 따라서,  국민연금의 자격 · 부과 · 급여 등의 처분에 대한 심사청구는 국민연금공단의 ‘심사청구’ 제도 이용해야 합니다. 

 

 

이상으로 건강보험 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용 처분 이의신청(온라인 등), 심사청구, 행정심판(온라인 등) 청구에 대하여 알아보았습니다. 

건강보험공단과 건강보험심사평가원과의 차이, 이의신청과 징수심사의 차이도 알아보았습니다. 

좀 더 자세한 것은 건강보험공단, 사회보험통합포털, 온라인행정심판, 건강보험심사평가원 신청 사이트에 설명되어 있습니다.